国家医保局、公安部出手!重点打击这些耗材费用
下一步,重点整治这些问题
全面开展医保稽查
今年9月,国家医保局发布《医疗保障稽核管理暂行办法(征求意见稿)》,落实医疗保障服务协议管理、稽查审核责任,规范定点医药机构服务行为和医疗保障稽核工作,确保医保基金安全运行,提高基金使用效率,维护参保人员的合法权益。
根据文件内容,医疗保障经办机构依法依规对定点医疗机构、定点零售药店(以下统称“定点医药机构”)履行医保协议情况,参保人员享受医疗保障待遇情况以及其他单位和个人涉及医疗保障基金使用情况实施检查。
经办机构对下列内容实施医疗保障稽核:
(一)定点医药机构履行医保协议、落实医疗保障政策情况,包括就医和购药管理、医疗服务、价格管理、支付范围、支付标准、支付方式、费用结算等规定的执行情况;
(二)定点医药机构履行医保协议、使用医疗保障基金的数据和资料,包括医疗保障基金结算清单,药品、医用耗材的“进、销、存”数据,与医疗保障基金结算有关的处方、病历、治疗检查记录、费用明细、会计凭证、财务账目等;
(三)定点医药机构向经办机构申请支付的医疗服务项目、药品、医用耗材等费用情况;
(四)参保人员享受医保待遇情况及遵守医疗保障政策规定情况;
(五)定点医药机构及其工作人员履行医保协议的其他情况,相关单位和个人使用医疗保障基金的其他情况;
(六)医疗保障行政部门委托实施监督检查的其他事项。
业内专家对赛柏蓝器械分析道:实际购销价格和购销数量或将是严查方向,生产企业、经营企业、医疗机构的医药销售资料与进货情况或是重点内容。
经办机构通过网络、实地、书面、问询等多种医疗保障稽核方式,形成有效监管。
经办机构可从医疗保障结算、支付、智能审核等医疗保障信息系统获取并实时监控分析稽核数据信息。结合支付方式改革、集中带量采购、医保目录调整、医药服务违约行为变化,动态调整分析规则,医疗保障智能审核生成疑点问题信息,经人工复核后,可根据稽核需要定期或不定期向定点医药机构发送疑点数据。
经办机构可到定点医药机构及相关现场进行实地稽核,可要求被稽核对象提供执行医保政策、履行医保协议、与医疗保障基金结算有关的病历、处方、台账、“进、销、存”数据等相关书面材料,可通过与被稽核对象及相关人员当面问询了解情况,查明事实,形成问询记录,固定证据。
经办机构发现定点医药机构存在违反协议约定情形的,督促定点医药机构根据稽核结果进行改正,并按协议约定相应采取以下处理方式:
约谈定点医药机构法定代表人、主要负责人或实际控制人;暂停或不予拨付费用;不予支付或追回已支付的医保费用;要求定点医药机构按照协议约定支付违约金;中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务;中止或解除医保协议。
被稽核对象拒绝、阻挠或不配合医疗保障稽核检查工作以及出现其他严重违约行为的,涉及定点医药机构的,可以解除与定点医药机构医保协议;涉及定点医药机构部分人员或科室的,终止该部分人员或科室医保结算;涉及参保人员的,暂停其医疗费用联网结算。
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